Ischemická choroba srdeční je hlavní příčinou úmrtí v České republice i ve většině západních zemí. V řadě případů je prvním projevem nemoci infarkt myokardu, a to až u 60 % nemocných. Spektrum klinických projevů infarktu je přitom široké – od náhlého úmrtí v prvních minutách až po naprosto němý průběh.
Příčina akutního infarktu myokardu
Příčinou akutního infarktu myokardu je náhlý uzávěr jedné z věnčitých tepen vyživujících srdce krevní sraženinou – tzv. trombem. Náhlé přerušení dodávky kyslíku a živin srdečnímu svalu v oblasti zásobené postiženou tepnou vede nejprve k přechodné poruše funkce stažlivosti (otázka minut) a následně k odumření svalových buněk s následkem trvalé ztráty funkce. Pokud nedojde k včasné obnově průtoku krve (čím dříve, tím lépe, optimálně do 2 hodin, nejpozději však do 12 hodin od vzniku), stav již nelze upravit a infarkt se hojí vazivovou jizvou. Velikost infarktu záleží na místě, kde dojde k uzávěru věnčité tepny – čím větší povodí postižené tepny (zejména při postižení levé přední sestupné větve), tím větší je rozsah infarktu.
Jak se projevuje?
Typická je náhle vzniklá bolest za hrudní kostí, velmi intenzivní, tupého charakteru (obvykle na větší ploše). Vzniká za různých okolností, často v klidu nebo v noci. Bolest vystřeluje typicky do levé paže nebo do dolní čelisti, do obou paží, méně často do zad nebo do břicha. Bolest je stálá, nemění se polohou těla. Projevy však mohou být i méně typické – u starších nemocných a u diabetiků může být bolest méně intenzivní, spojená více s pocitem dušnosti a celkové slabosti, jindy je právě pocit krátkého dechu hlavním příznakem. Obvykle se vyskytují ještě další potíže jako pocit strachu a úzkosti. Dále bývá přítomno pocení a pacient může i zvracet. Vzácně jsou potíže tak malé, že nemocný infarkt tzv. přechodí. Závažným projevem infarktu je prudká bolest či dušnost spojená s náhlou ztrátou vědomí – příčinou je obvykle závažná porucha rytmu (fibrilace komor). Pokud není v takovém případě okamžitě zahájena kardiopulmonální resuscitace (tj. masáž hrudníku a umělé dýchání), nemocný umírá náhlou smrtí.
Dá se prokázat?
EKG je základní diagnostickou metodou. Již v prvních minutách od vzniku infarktu dochází k rozvoji poměrně charakteristických změn na EKG křivce. Podle jejich charakteru se rozhodujeme o způsobu léčby. EKG také odhalí případné poruchy rytmu, které infarkt myokardu mohou provázet. Druhou diagnostickou metodou je biochemické stanovení určitých látek, které se uvolňují z poškozeného srdečního svalu do krve (např. myoglobin, troponin, kreatinkináza, atd).
Jak se léčí?
Základním cílem léčby je zprůchodnění uzavřené infarktové tepny a obnovení průtoku do postižené oblasti (docílení tzv. reperfúze). Toho je možno dosáhnout dvěma způsoby: pomocí léků, které rozpouštějí krevní sraženinu = trombus (tzv. trombolytika), nebo mechanicky – pomocí angioplastiky. Metoda přímé koronární angioplastiky spočívá nejprve v provedení angiografie věnčitých tepen (pomocí katétrů, malým vpichem v třísle nebo předloktí). Tak odhalíme uzavřenou infarktovou tepnu. Místem závěru je protažen speciální velmi tenký drátek – vodič – a po něm je do místa uzávěru zaveden balonkový katetr, který tepnu rozšíří. Následně se do tohoto místa implantuje i speciální výztuha, tzv. stent, který tepnu udržuje v rozšířené poloze. Metoda je použitelná prakticky u všech nemocných s infarktem myokardu a její úspěšnost hodnocená obnovením normálního průtoku je nad 90 %. Naproti tomu má trombolýza řadu kontraindikací (nejméně u 30 % nemocných) a její úspěšnost je nižší (40–70% podle druhu léku a doby podání). Po trombolýze obvykle zůstává v místě původního uzávěru tepny zúžení, které bývá nutno stejně ošetřit pomocí angioplastiky. Z těchto i jiných důvodů je přímá angioplastika považována za lepší možnost volby. Podmínky pro její aplikaci samozřejmě závisejí na organizaci péče a vybavení příslušných center.
Jaká je situace v České republice?
Základní léčebnou metodou akutního infarktu myokardu v České republice je metoda primární angioplastiky. Tento program byl systematicky zahájen na Klinice kardiologie IKEM v roce 1992. Postupně byl vybudován program nepřetržitého zajištění angioplastiky, včetně nočních hodin a víkendů, a byla rovněž propracována organizace transportu a přijímání nemocných s akutním infarktem myokardu. V roce 1995 přibyla další centra v Praze a Brně. Rozšíření programu na celou republiku přinesly výsledky klinických studií PRAGUE 1 a 2, které prokázaly schůdnost transportu nemocných mezi jednotlivými nemocnicemi. Klinika kardiologie IKEM, ve spolupráci se záchrannou službou a nemocnicemi ve Středočeském kraji, byla také průkopníkem prehospitalizační diagnostiky infarktu myokardu a transportu nemocných přímo z místa zásahu záchranné služby do centra (a nikoliv do nejbližší nemocnice). V současnosti zajišťuje nepřetržitý program tzv. primární angioplastiky 20 center rovnoměrně rozložených po celé České republice. Organizací péče i počtem léčených pacientů jsme na prvním místě na světě (přes 6 000 nemocných ročně).
Další léčba
Součástí provedené angioplastiky je i dlouhodobé podávání léků, které brání srážení krevních destiček (kyselina acetylsalicylová v dávce 100 mg denně a clopidogrel v dávce 75 mg denně po dobu nejméně 1 roku). Nemocný je dále poučen o rizikových faktorech ischemické choroby srdeční a možnostech jejich ovlivnění (kouření, diabetes, hypertense, zvýšený cholesterol, fyzická inaktivita). Zejména zákaz kouření je nezbytný. Kromě toho se zahajuje léčba, která má bránit dalšímu rozvoji aterosklerózy a opakování infarktu myokardu. Standardně jsou podávány statiny (snižují cholesterol), betablokátory (snižují práci srdečního svalu) a tzv. ACE inhibitory.
Doba pobytu v nemocnici a rychlost rehabilitace záleží na rozsahu infarktu myokardu a případných komplikacích. V akutní fázi prvních 24–48 hodin je nemocný hospitalizován na specializovaném lůžku (oddělení akutní kardiologie, koronární jednotka nebo oddělení intezivní péče). Při včasné léčbě pomocí angioplastiky a nevelkém rozsahu infarktu myokardu je rehabilitace zahájena již první den cvičením na lůžku a následně rychlou mobilizací pacienta (vstává 2.–3. den, chodí 4.–5. den). U nekomplikovaných nemocných je doba pobytu v nemocnici zpravidla 5–7 dní, u nemocných s rozsáhlým infarktem myokardu nebo komplikacemi se úměrně prodlužuje doba pobytu o nezbytná další vyšetření (často velmi náročná). Po propuštění se doporučuje pozvolna zvyšovat fyzickou aktivitu. Celková doba hojení infarktu záleží na jeho velikosti a pohybuje se od 2 do 6 týdnů. Nástup do práce je u nekomplikovaného nevelkého infarktu možný za 2–4 týdny, u rozsáhlého infarktu za 3 měsíce (podle charakteru práce). V případě komplikací infarktu (srdeční selhání) není často návrat do původní práce možný a infarkt je tak častou příčinou dočasné nebo trvalé ztráty pracovní schopnosti i zaměstnání. Každý jednotlivý případ je však vždy nutno posuzovat individuálně.
Co má dělat pacient při podezření na infarkt myokardu?
Rozhodujícím faktorem úspěšnosti léčby akutního infarktu myokardu je čas. Pokud je primární angioplastika provedena do 1 hodiny od prvního pocitu bolesti, může zcela zabránit vzniku infarktu. Pokud je provedena do 3–4 hodin, významně zmenší velikost infarktu, po 6 hodinách je však efekt i úspěšné angioplastiky nevelký a po 12 hodinách již nevede k ovlivnění velikosti infarktu. Víme, že rozhodující zdržení bývá na straně pacienta – pacient váhá v průměru 2 hodiny než zavolá záchrannou službu, někdy dokonce čeká i celou noc. Doba ošetření na místě a transport do nemocnice přitom nepřesahuje 45–90 minut (podle vzdálenosti) a vlastní angioplastika v příslušném centru netrvá obvykle déle než 60 minut. Osud má tedy nemocný často doslova ve svých rukou.
MUDr. Michael Želízko, CSc.
Vademecum zdraví Léto 2006
