Cukrovka je u nás i ve světě tak rozšířenou nemocí, že její odborný název diabetes mellitus není snad třeba už nikomu vysvětlovat. Jde o chronickou nemoc, jejíž výskyt narůstá nejen v České republice, ale i celosvětově.
V současné době je u nás kolem 650 000 diabetiků, asi dvakrát více, než tomu bylo před dvaceti lety a odhaduje se, že v roce 2010 stoupne počet nemocných diabetem na
800 000. Dnešní možnosti léčby sice nedokáží nemoc úplně zastavit, ale mohou zajistit, aby diabetik žil s chronickou nemocí a zároveň se necítil být chronicky nemocným. Je tomu tak tehdy, když diabetik ví, jak má žít a co si může dovolit. Základním předpokladem proto jsou dostatečné znalosti o tom, co je u diabetu v těle v nepořádku, co může poruchu zhoršovat a co ji může naopak upravovat. Tím přicházíme k prvnímu pojmu, se kterým by se měl pacient na začátku své choroby vždy setkat, a to je edukace. Jde o jasné a srozumitelné informování diabetika o podstatě choroby, o jejím průběhu a o jejích nárocích na životní styl pacienta. Dnes jsou k dispozici na toto téma články v časopisech, příručky, letáky, ba i filmy, ale nic nezastoupí slova lékaře, která dokáží pacienta plně zaujmout a motivovat k tomu, aby se sám podílel na kvalitě léčení.
Co se při diabetu v těle děje?
Oním cukrem, který dal chorobě český název, je glukóza. Je konečným produktem trávení brambor, moučných a sladkých jídel ve střevě, odkud se vstřebává do krve a tou se dostává do svalů, jater, mozku, tukové tkáně a dalších orgánů. Glukóza je nepostradatelná pro tvorbu energie a pro přeměnu na další látky, nezbytné pro normální fungování organizmu. U zdravého člověka se hladina glukózy v krvi udržuje v normálních mezích, pouze bezprostředně po jídle se mírně zvýší a brzy opět poklesne, neboť se přesouvá do tkání. Hospodaření s glukózou řídí inzulín, hormon produkovaný v ostrůvcích slinivky břišní, pankreatu. Jeho úkolem je přesun glukózy do cílových tkání, tvoření zásob glukózy v játrech ve formě glykogenu a udržování normální hladiny glukózy v krvi. Pro normální hospodaření s glukózou je podstatné, aby fungovala správně produkce inzulínu a aby tkáně byly citlivé na účinek inzulínu, a tedy přijímaly glukózu. Není-li tomu tak, dochází k abnormálnímu zvýšení hladiny glukózy v krvi, k hyperglykemii. Ta je základním projevem diabetu. Může k ní tedy dojít dvěma způsoby: zánikem produkce inzulínu při zániku ostrůvků v pankreatu, nebo necitlivostí tkání na inzulín, při inzulínové resistenci. V prvním případě vzniká diabetes mellitus typu 1, v druhém případě vzniká diabetes mellitus typu 2. Jde o dva různé typy diabetu, které mají rozdílné mechanizmy vzniku, rozdílné projevy nemoci, rozdílný způsob léčby, ale také řadu podobných nebo shodných metabolických projevů.
Diabetes typu 1
Tento typ diabetu vzniká většinou v dětství a v mládí – není to však pravidlem, známe i vznik v pokročilém věku, a byl proto dříve nazýván diabetem mladistvých. Destrukce beta-buněk produkujících inzulín je způsobena autoimunitním procesem u jedinců, kteří k tomu mají genetické předpoklady, a probíhá pomalu, ale latentně; jediným projevem může být sérologický průkaz protilátek. Až když zanikne většina ostrůvků – uvádí se kolem 70 % – a dojde k nějaké zátěžové situaci, nejčastěji virové infekci, vypukne diabetes náhle vysokou hyperglykemií, někdy až ketoacidózou, tj. těžkým stavem s poruchou vědomí a typickou dušností. To vede vždy k nasazení inzulínu, bez kterého by stav končil katastrofálně. Následuje klidnější období, určitá remise vyžadující často jen malé dávky inzulínu, než ostrůvky zcela zaniknou. Pak je nezbytné dodržovat pravidla aplikace inzulínu několikrát denně před jídlem nebo trvale inzulínovou pumpou. Je optimální, je-li diabetik typu 1 na začátku onemocnění přijat v nemocnici do péče diabetologa, aby se naučil potřebná pravidla. Vyhne se tak akutním komplikacím, jako je hypoglykemie, kterou se může naučit včas rozpoznávat, a tak podáním cukru třeba v nápoji nebo ovoci zabránit hrozícímu bezvědomí. To vyžaduje nitrožilní podání glukózy nebo injekci glukagonu, hormonu, který působí proti inzulínu. Diabetes typu 1 je celoživotním onemocněním, kde cílem léčby vedle normalizace glykemie je prevence chronických cévních komplikací s poruchami zraku, ledvin a nervového systému. Patří k tomu i stálé udržování normálního tlaku krve.
Diabetes typu 2
Druhý typ diabetu reprezentuje velkou většinu všech diabetiků, více než 90 %. Jeho záludností je to, že začíná velmi plíživě, bez klinických příznaků, protože zvýšená glykemie se až do určité míry dobře a dlouho snáší. Poměrně často dojde k diagnóze až při náhodném vyšetření krve, např. před operací. Příčinou onemocnění je inzulínová rezistence v rámci metabolického syndromu, ke kterému patří obezita, hypertenze, abnormality krevních tuků a další změny. Tento typ diabetu se dříve nazýval stařeckým.
Zjišťuje se nejčastěji u osob nad čtytřicet let věku a v době záchytu bývají zhruba u poloviny postižených už přítomny výše uvedené projevy metabolického syndromu, aterosklerózy a až v 90 % nadváha nebo obezita. Méně často jsou přítomny také komplikace jako u diabetu typu 1, postižení ledvin, očí a nervů dolních končetin. V průběhu onemocnění dochází u většiny nemocných k prohlubování stupně metabolické poruchy. Nemocným, léčeným zpočátku jen dietou, je třeba zdůraznit, že zapotřebí je dieta redukční. Nemocní přecházejí postupně na léčení perorálními antidiabetiky, tedy tabletami, a posléze je třeba u části nemocných přejít na léčbu inzulínem nebo na kombinovanou léčbu. Diabetes typu 2 je významným rizikovým faktorem infarktu myokardu, mozkových cévních příhod a také diabetické nohy s hrozící amputací. Důležité je, že je možné, a dokonce snadné téměř všem komplikacím předcházet, jednak časnou diagnózou, jednak důsledným životním režimem. V tomto smyslu by bylo žádoucí u všech osob ve věku kolem čtyřiceti let aspoň jednou za rok změřit glykemii, změřit krevní tlak a vyšetřit krevní tuky, při abnormalitách pochopitelně zajistit příslušnou léčbu. K významné prevenci u osob s diabetem patří, a to se týká i diabetiků typu 1, věnovat důslednou péči hygieně dolních končetin včetně vhodné obuvi.
Léčba a prevence
Jsou tři základní pilíře v léčení diabetu: dieta, fyzická aktivita a léky. Existuje celá řada dietních doporučení, podstatné jsou však obecné pokyny. Moderní přístup je ten, že žádná zázračná antidiabetická dieta neexistuje. Na podkladě fyziologických poznatků se došlo k názoru, že v zásadě jsou diabetické výživové směrnice totožné s pravidly racionální výživy a že vlastně jde o stravu známou jako protisklerotickou. Hlavní pro diabetiky typu 2 je strava redukující tělesnou váhu. Tzv. diapotraviny jsou téměř vždy jen reklamním trikem. Přímým a bezprostředním důsledkem fyzické aktivity je pokles hladiny cukru v krvi, dlouhodobým důsledkem je zvýšení citlivosti na inzulín. Cvičení snižuje hladinu krevních tuků, a tak působí jako prevence aterosklerózy. Cvičení je vhodné pro každého diabetika, je-li na ně řádně připraven, edukován a adaptován, návod ke cvičení má být individuálně „šitý na míru“. Chodit do práce pěšky nebo jezdit na kole však nemůže žádnému diabetikovi škodit. Pro diabetiky typu 2 se nabízí celá řada stále nových léků, účinných za předpokladu, že se dodržuje už zmíněný životní režim. Z perorálních antidiabetik se má jako první užívat metformin, který je k dispozici pod různými názvy podle výrobce. Hladinu cukru v krvi ovlivňuje snižováním uvolňování glukózy z jater, snižováním vstřebávání glukózy ve střevě a snad i omezením chuti k jídlu, proto je ideální u obézních. Na rozdíl od některých jiných preparátů nemá riziko hypoglykemie, ale někdy vyvolává zažívací potíže a nesmí se podávat při onemocnění ledvin a při srdeční nedostatečnosti.
Prevence je u diabetu typu 2 (u diabetu typu 1 si budeme muset počkat na pokroky v imunogenetice) v podstatě totožná s prevencí aterosklerózy, která je hlavním nebezpečím choroby. Znamená to udržovat normální hladinu glukózy v krvi, normální tuky v krvi, normální krevní tlak, normální tělesnou váhu, dostatek pohybu a žádné kouření.
Prof. MUDr. Vladimír Bartoš, DrSc.
Vademecum zdraví Zima 2007
