Muži a ženy zralého věku mají právo bez omezení rasy, národnosti nebo náboženství uzavřít sňatek a založit rodinu, říká se v usnesení Světové zdravotnické organizace z roku 1978. Z tohoto prohlášení vyplývá, že lékaři by měli pomoci manželskému páru tuto možnost realizovat. Medicína se této povinnosti nikdy nezříkala, spíše naopak.
Asistovaná reprodukce: poslední naděje
V posledních letech zaznamenala diagnostika a léčba neplodných manželství řadu úspěchů. Největší pozornost vzbudila metoda fertilizace lidského oocytu in vitro a transfer embrya do dělohy (IVF a ET), po níž se v roce 1978 narodilo první dítě „ze zkumavky“. Tato metoda dala novou naději i těm manželským párům, jejichž léčba byla dosud nemožná.
Asistovaná reprodukce (jak se obecně IVF a ET nazývá) dosáhla ve světě neobvyklých rozměrů. Jen pro ilustraci: souhrnná zpráva z USA z r. 1989 uvádí v této zemi 160 klinik, které se zabývají asistovanou reprodukcí a udávají za jediný rok
2 104 živě narozených dětí. A jaká je situace u nás? V ČR se rodí po mimotělním oplodnění více než tři procenta všech narozených dětí ročně. Lze předpokládat, že metodami asistované reprodukce se do současných dnů narodilo 23 tisíc dětí. V ČR působí 24 center asistované reprodukce, každoročně je léčeno 10 tisíc neplodných manželských párů s průměrným počtem 35 % živě narozených dětí (toto číslo odpovídá současnému evropskému průměru). Lze reálně předpokládat, že se zvyšujícím se věkem prvorodiček, nárůstem počtu párů se sníženou plodností muže a kvůli dalším civilizačním faktorům (obezita populace, sexuálně přenosné choroby, onkologická onemocnění) bude počet léčených párů dále narůstat.
Příčiny neplodnosti
Příčin, které způsobují neplodnost párů toužících po dítěti, je celá řada. Zmiňme alespoň ty nejdůležitější. Především jde o neplodnost způsobenou neprůchodností vejcovodů, tedy tzv. tubární sterilitu. Ta je dnes absolutní indikací k IVF a ET.
Stále naléhavějším problémem je mužská, tzv. andrologicky podmíněná neplodnost. Na celém světě lze dnes bohužel sledovat nárůst počtu párů s andrologicky podmíněnou sterilitou. Např. v ČR se počet andrologických faktorů přiblížil 50 % příčin neplodnosti manželského páru. Zásadní obrat v terapii andrologicky podmíněné sterility přinesla intracytoplazmatická injekce spermií do oocytů (ICSI).
Endometrióza je další vážnou příčinou neplodnosti párů – při laparoskopickém vyšetření sterilních žen ji nalézáme v 60 % případů.
Někdy je sterilita podmíněná imunologicky, v neposlední řadě pak existuje i tzv. nevysvětlitelná (idiopatická) sterilita. Ta je pravděpodobně způsobena nepoznaným andrologickým faktorem nebo imunologicky podmíněnou sterilitou.
Je třeba dodat, že obecně nejúspěšnějším postupem v oblasti asistované reprodukce je dárcovství oocytů. Představuje reálnou naději na dosažení těhotenství bez ohledu na věk příjemkyně a indikaci léčby. V současné době je dosahováno asi 60 % těhotenství u indikovaných manželských párů.
Princip metody asistované reprodukce
Metoda IVF a ET nahrazuje tu část oplození, která probíhá ve vejcovodu. Její úspěch je podmíněn splněním těchto podmínek: získáním zralých oocytů z ovárií ženy po jejich hormonální stimulaci, oplození těchto oocytů in vitro a kultivaci embryí, transfer embrya do vnitřních rodidel ženy.
Oocyty získáváme punkcí zralého folikulu a aspirací folikulární tekutiny. Provokovaná stimulace je spolehlivá, protože u zdravých žen nedochází k ovulaci během každého cyklu. Vývoj většího počtu folikulů zvyšuje vyhlídky na získání oocytů, zvyšuje počet fertilizací, a tím i gravidit. Původní odběry folikulární tekutiny během laparotomie brzy nahradila laparoskopie, která je dnes spolu s ultrazvukovou vaginální sondou suverénní metodou.
Oplození lidských vajíček a jejich kultivace do stadia, kdy je vysoká pravděpodobnost úspěšného vývoje v děloze po transferu, představuje nejnáročnější část celého fertilizačního programu. Kultivační prostředí je představováno tekutým kultivačním médiem, saturovaným plynnou fází. Je nutné zachovat stálé složení plynné fáze a nepřerušenou teplotu kultivačního systému, která je udržována termostatem.
Příprava spermií k oplození
Účelem přípravy spermií k oplození in vitro je získání dostatečně koncentrované suspenze spermií zbavených nežádoucích příměsí a schopných oplodnit oocyt. Nejdůležitější součástí tohoto procesu je odstranění seminální plazmy. V kultivačním médiu pak probíhá kapacitace spermií, což znamená, že spermiím zůstává fertilizační schopnost.
Podmínkou úspěšné fertilizace a vývoje oocytu ve zdravé embryo je jeho zralost a neporušený genetický aparát. Po odběru folekulární tekutiny a nalezení oocytu ho přeneseme do zkumavky s kultivačním médiem. Zkumavka je umístěna do kultivační komůrky s teplotou 37 °C. K oplození se používá počet spermií 3–6 x 10 na čtvrtou v 1 ml fertilizačního média.
Technika transferu lidského embrya
Transfer embrya může významně ovlivnit úspěšnost metody IVF a ET. Transfer embrya je závislý na těchto okolnostech: kvalitě transferovaného embrya, počtu transferovaných embryí, technice transferu a stavu endometria v době transferu.
Kvalitu embrya lze posoudit jen podle kriterií morfologických. V současné době se transferují současně dvě embrya, ale vývoj směřuje k přenosu embrya jediného. (Méně komplikací, vývoj jen jednoho plodu.)
Prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc., MUDr. David Rumpík
Vademecum zdraví Jaro 2007
