Osteoporóza

Osteoporóza (řídnutí kostí) vzniká při vystupňovaném úbytku kostní hmoty. Jako nemoc lze řídnutí kostí označit tehdy, když dosáhne takového stupně, že i při nepřiměřeně malém úrazu hrozí riziko zlomenin.
Kost je metabolicky velmi aktivní tkání, protože má nejen mechanické funkce a vytváří prostor pro kostní dřeň, ale slouží jako zásobárna, ze které tělo může odebírat pro život nezbytné minerály, zejména vápník. Kost se proto musí pravidelně obnovovat, v dospělosti průměrně každých deset let. Tato obnova předpokládá odstranění poškozeného nebo příliš starého úseku kosti a potom vyplnění vzniklého defektu novou zdravou kostní hmotou. Obnovu kosti zajišťují specializované kostní buňky. Díky takové pravidelné obnově zůstávají kosti nejen tvrdé, ale také dostatečně pružné. Tvar, velikost a kvalita kostí jsou určeny geneticky a stav kostí v dospělosti je z velké části určen také životosprávou v dětství a v dospívání. Během celého života závisí obnova kostí na jejich mechanickém zatěžování (fyzické aktivitě), na výživě (zejména příjmu vápníku a vitamínu D) a na hormonálních faktorech (především na produkci hormonů pohlavních, štítné žlázy a nadledvin). Poškození kteréhokoli z těchto čtyř pilířů zdravé kosti (genetika, výživa, hormony, cvičení) ohrožuje obnovu kostí.

Příčiny osteoporózy
Úbytek kostní hmoty může mít dvě základní příčiny. Nadměrné odbourávání kosti se ztenčováním a přerušováním kostních trámců je nejčastější příčinou osteoporózy u zhruba třetiny všech žen po přechodu. Typickým důsledkem takových změn kvality kosti jsou zlomeniny předloktí a obratlů. Riziko zlomeniny kyčle je však až do sedmdesáti let věku prakticky nevýznamné. S počtem a závažností prodělaných zlomenin ovšem rychle stoupá riziko nejen dalších zlomenin obratlů, ale také riziko zlomeniny kyčle.
Druhou důležitou příčinou osteoporózy je nedostatečná novotvorba kosti. S věkem se kostní trámce postupně ztenčují a v kosti se hromadí mikrotrhliny. Kost pak není dostatečně pružná. Obnova kosti je zhoršená také u lidí, kteří užívají glukokortikoidy (např. prednison). Často se však oba fenomény kombinují a kostní trámce se nejen ztenčují, ale také přerušují. Nejčastější příčinou zrychleného úbytku kostí ve stáří a při léčbě prednisonem je nedostatečný příjem vitamínu D a vápníku. Důvodem nedostatečného zásobení těla vápníkem nemusí být jen špatná výživa, ale i špatné vstře­bávání vápníku při různých ­onemocněních střev, jater a slinivky, případně nadměrné vylučování vápníku ledvinami.

Jak se nemoc projevuje?
Řídnutí kostí je obvykle bezpříznakové, jindy můžete mít jen necharakteristické bolesti v zádech. Velmi varovnými jsou často bagatelizované, ale velmi bolestivé zlomeniny předloktí nebo obratlů. U žen k nim může dojít už před šedesátým rokem věku. Pokud k takové zlomenině dojde po čtyřicátém roce věku, je vhodné podrobné vyšetření, aby se vyloučilo, že příčinou zlomeniny byla osteoporóza. Nejčastěji se lámou obratle v dolní části hrudní páteře a v horní části bederní páteře. Zlomenina (stlačení) obratle se může projevit náhlou a prudkou bolestí vystřelující do hrudníku, břicha či nohou. Někdy však zlomenina nevyvolá typické příznaky. Proto jen třetina lidí postižených zlomeninou obratle vyhledá po úrazu lékařské ošetření. Zlomeniny obratlů postupně vedou ke zmenšení a nahrbení postavy, k omezení pohyblivosti, k dechové nedostatečnosti a potížím s udržením rovnováhy.

Vyšetření
Stupeň úbytku kostní hmoty se vyšetřuje speciálním rentgenovým přístrojem (osteodenzitometrem) a je zcela bezbolestné a bezpečné. Může se tak zjistit i méně pokročilý úbytek kostí (osteopenie), což sice ještě není onemocnění, ale může být signálem vyššího rizika budoucí osteoporózy. V tomto stadiu lze včas předejít vlastnímu onemocnění. Ať už se diagnostikuje osteopenie nebo osteoporóza, je nezbytné zjistit, jak rychle ubývá kostní hmoty a jakou to má příčinu, a zhodnotit riziko zlomenin v příštích deseti letech. K tomu je nutné provést některá doplňující vyšetření (laboratorně vyšetřit krev a moč, ověřit deformity obratlů, případně udělat endokrinologické vyšetření, ověřit vstřebávání vápníku ve střevě a v odůvodněných situacích provést také genetické vyšetření). Teprve pak lze doporučit vhodná opatření proti osteoporóze.

Léčba
Nejúčinnější léčbou je odstranění příčiny, která osteoporózu vyvolala. Týká se to především léčby základního onemocnění a zajištění vhodné zátěže kostí fyzickou aktivitou, stejně jako obnovení normálního zásobení těla vápníkem a vitamíny, potřebnými pro správnou funkci kosti. Řídnutí kostí lze účinně předcházet vhodným pohybem (rychlá chůze alespoň čtyři hodiny denně), nemá se však nadměrně přetěžovat páteř. Důležitý je také vápník a vitamín D. Pro udržení vy­rovnané bilance vápníku je nutné přijmout denně nejméně 1,2 g vápníku. Dobré vstřebání vápníku ze střeva do krve je podmíněno dostatečným zásobením těla vitamínem D. Doporučenou denní dávkou je 800 jednotek vitamínu D.
Osteopenie nebo osteoporóza u žen v prvních letech po přechodu a u mužů s prokázaným nedostatkem pohlavního hormonu (pokud není zjištěno jiné závažné onemocnění) je významným důvodem pro zajištění hormonální substituční ­léčby, ale jen pokud je úby­­tek kostní hmoty nepřiměře­ně zrychlen. Zrychlenému úbyt­ku kostní hmoty, způsobené­­mu nedostatkem vaječníkových hormonů, nelze v prvních 3–5 letech po přechodu zabránit samotným vápníkem, ale pouze přípravky, které tlumí osteoresorpci. Hormonální léčbu zajišťuje gynekolog (případně endokrinolog) pouze pokud je pro pacientku zcela bezpečná a jen na dobu 3–5 let. Léčba se neužívá, pokud je průkazné riziko nádorového onemocnění prsu u žen a prostaty u mužů.
Nehormonální léčba, snižující rychlost úbytku kostní hmoty, je dostupná v řadě léčebných možností – selektivní modulátory estrogenních receptorů, aminobisfosfonáty, kalcitoniny a sůl stroncia. Volba mezi těmito léky je individuální podle očekávaných přínosů a rizik léčby. Všechny uvedené léky spolehlivě zabraňují dalšímu zhoršování mikroarchitektury kostní hmoty, ale nenavozují vytváření nové kostní hmoty. Riziko zlomenin obratlů klesá při užití všech těchto léků na třetinu až polovinu.
Dostupné jsou rovněž léky zvyšující množství kostní hmoty, které během osmnácti měsíců významně zvyšují množství zdravé kostní hmoty, a proto při léčbě velmi významně klesá riziko nových zlomenin. Ve vývoji je řada nových léků, ale nemocní mají vědět, že pokud jim během předchozího života ubylo už 40 % kostní hmoty, je riziko zlomeniny téměř desetkrát zvýšené, a zůstává vysoké, i když berou jakkoli účinný lék.
Žádný ze známých léků nepůsobí plnohodnotně bez současně zajištěného dostatečného přívodu vápníku a vitamínu D, a pokud léčené kosti nebudou přiměřeně zatěžovány. I při pravidelném užívání těchto léků je stále nutná opatrnost, aby nedošlo k pádu.

Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.

Vademecum zdraví Zima 2007