Zánětlivá onemocnění ledvin

Pojem zánětlivé onemocnění ledvin je velmi široký a zahrnuje celou škálu onemocnění. Zánět je v podstatě uniformní obrannou reakcí tkáně a orgánu na poškození. Rozhodující pro léčbu a vývoj stavu je, jakým mechanizmem k poškození dojde.

Bakteriální zánět ledvin
Nejsnáze představitelný je zánět na podkladě infekční příčiny, tedy mikroorganizmu, nejčastěji bakterie (ale může jít i o virus či plíseň), který vnikne do ledvinné tkáně a zde pomocí svých toxinů narušuje správ­nou funkci jednotlivých buněk. Na poškození se ovšem podílejí také vlastní obrané mechanizmy těla (imunitní buňky), které ve snaze po zničení cizorodých látek a mikroorganizmů poškozují i vlastní buňky. K průniku infekčních mikroorganizmů dochází nejčastěji vzestupně močovým traktem (močovou trubicí, močovým měchýřem a posléze i močovody do ledvinné pánvičky a vlastní ledvinné tkáně), méně častěji dochází k přestupu infekce z cirkulující krve, kdy vlastní zdroj bakterií je mimo močový trakt, např. při infekčním zánětu srdeční chlopně. Pokud bakteriálnímu zánětu ledviny (tzv. pyelonefritidě) předchází infekce močových cest (což je velmi časté), pak se nejdříve mohou objevit příznaky zánětu močových cest, jako je pálení a řezaní při močení, časté nucení na močení, bolest nad sponou stydkou a někdy i přítomnost krve v moči. Vlastní bakteriální zánět ledviny se může projevit rychlým začátkem, může se dostavit zimnice, třesavka, horečka, bolest v boku či bederní oblasti, doprovázené pocitem na zvracením či zvracením.

Vyšetření
Diagnóza se stanovuje na podkladě udávaných obtíží, klinickém vyšetření (kdy je při pohmatu či mírném úderu bolestivá bederní oblast) a vyšetřením krve, kde jsou sledovány ukazatele zánětu v organizmu (sedimentace, počet bílých krvinek, C – reaktivní protein). Následuje chemické a mikroskopické vyšetření moči, která je odebrána ze středního proudu moče (tedy asi uprostřed probíhajícího močení, nikoli na začátku ani na konci močení), při němž stanovujeme přítomnost bakterií a bílých krvinek – zachyceny však mohou být i červené krvinky. Dále je odebrána moč na kultivační vyšetření, při kterém se zjišťuje druh bakterie a její citlivost na různá antibiotika. Celkové vyšetření se doplňuje i o vyšetření ultrazvukem, zejména při neustupujících příznacích, kdy je nutno vyloučit komplikovaný zánět např. při překážce v močových cestách (např. kamínek), která brání volnému odtoku moči a vytváří výhodné podmínky pro množení bakterií.

Léčba
V momentě, kdy je stanovena diagnóza bakteriálního zánětu ledvinné pánvičky a ledvinné tkáně, se nasazují anti­biotika tzv. naslepo (empiricky) a vyčká se, jaký efekt přinesou. Pokud není uspokojivý a máme-li již výsledek kultivačního vyšetření (jenž trvá cca 2–3 dny), můžeme změnit antibiotickou léčbu. Antibiotika se podávají v tabletové formě (při zaží­vacích obtížích se podávají ­nitrožilně), součástí léčby je také podávání léků s protibolestivým účinkem či léků snižujících horečku (při teplotách nad ­38 °C.). Samozřejmostí pak je dostatečná hydratace (přísun tekutin). Léčba antibiotiky trvá nejčastěji 10 až 14 dní.
Tento typ zánětu postihuje v dospělosti převážně ženy. Ve stáří je ale muži dohánějí, a to kvůli často zvětšené prostatě, která brání volnému odtoku moči z močového měchýře, což umožňuje snadnější pomnožení bakterií v močovém měchýři a vznik infekce. Pokud se bakteriální záněty ledvin opakují, je třeba provést urologické vyšetření k vyloučení anatomické odchylky močového traktu od normy, popřípadě aby se vyloučila přítomnost překážky bránící volnému odtoku moči.

Prevence
Jednotlivý zánět ledviny většinou nezpůsobí zhoršení její funkce (a pokud ano, pak se stav většinou po krátké době upraví, pokud ledvina není již postižena jiným onemocněním), ale opakované záněty ledvinné tkáně mohou způsobit vazivové změny a v konečném důsledku i zhoršení ledvinné funkce. Stoprocentně účinná prevence neexistuje, ale jistě zde příznivě působí dostatečný pitný režim. Důležité také je vyvarovat se pokud možno prochlazení a při opakovaných zánětech vyloučit možné příčiny způsobující vznik infekce. Pro zvýšení obranyschopnosti močového traktu lze také uvažovat o imunoterapii.

Akutní zánět ledvinných klubíček
K zánětlivým onemocněním ledvin můžeme přiřadit i tzv. akutní glomerulonefritidu (zánět ledvinných klubíček). Výskyt tohoto onemocnění ve vyspělých zemích klesá, a to díky zvýšenému hygienickému standardu a včasné antibiotické léčbě infekcí vyvolaných streptokokem. Při porovnání s předchozím onemocněním (bakteriální infekce ledvinné tkáně – pyelonefritida) jde o diametrálně rozdílný způsob vzniku zánětu ledvinné tkáně. Především tu infekce (nejčastěji streptokoková, ale i jiné) probíhá v jiné části lidského organizmu – nejčastěji se jedná o zánět krčních mandlí (tzv. angína) nebo zánět nosohltanu, ale i kůže. Dalším rozdílem je skutečnost, že poškození ledvin způsobí vlastní imunitní systém. Jde o to, že infekce některými kmeny streptokoka v oblasti krku může nastartovat imunitní odpověď, která zkříženě poškozuje tkáň v ledvině. Projeví se to tak, že se přibližně za jeden až dva týdny po zánětu krčních mandlí objeví krev v moči, sníží se množství moči vyloučené za 24 hodin (diuréza), může dojít k otoku tváří a víček a zvýší se hodnoty krevního tlaku. Může se dostavit i únava, slabost a zvracení. Častěji jsou postiženi chlapci.

Léčba
Terapie spočívá v podávání antibiotik a omezení přívodu sodíku (soli). Příjem tekutin se řídí množstvím vyloučené moči a stavu hydratace pacienta. Při zadržování tekutin v těle podáváme močopudné léky (diuretika) a při vysokém krevním tlaku léky snižující krevní tlak (antihypertenziva). Prognóza je většinou příznivá a u většiny nemocných toto onemocnění nezhorší funkci ledvin. Obecně lze říci, že každé infekční onemocnění v těle (nejen bakteriální, ale i virové a parazitární) může vyvolat imunitní reakci, která poškodí ledvinnou tkáň (parainfekční nefritida).

Ostatní zánětlivá onemocnění ledvin
Další možný mechanizmus zánětlivého onemocnění ledvin je při tzv. autoimunitních onemocněních, tedy u onemocnění, kdy imunitní systém určený k ochraně organizmu (funguje podobně jako armáda) začne útočit na některé orgány v těle. Mezi takto napadené orgány často patří i ledviny. Tělo si začne vytvářet protilátky, které napadají predispozičně ledviny nebo více orgánů v těle, mezi nimiž jsou i ledviny. Jako příklad takovýchto onemocnění lze uvést např. Wegenerovu granulomatózu, Goodpastureův syndrom nebo systémový lupus erythematodes atd. Závažnost těchto onemocnění je ­daleko významnější než v předchozích postiženích, diagnóza je daleko složitější. Kromě základních laboratorních rozborů krve a moči je potřeba vyšetřit i některé složky imunity a případně provést odběr vzorku ledvinné tkáně na histologické vyšetření. Po stanovení diagnózy tohoto typu onemocnění je podávána léčba, která vede k potlačení vlastní imunity a tím snížení poškození ledvinné tkáně. Samozřejmě, že tato léčba, která vyvolá stav snížené imunity, s sebou nese i svá rizika v podobě různých infekčních komplikací. Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že neléčení takovéhoto onemocnění může vedle úplné ztráty funkce ledvin vést i k dalším závažným zdravotním komplikacím.

MUDr. Vladimír Vojanec

Vademecum zdraví Zima 2006